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Oui

Non

Avez-vous une assurance d'indemnités journalières maladie valable ?*

Oui

Non

Forme juridique de l’entreprise*

Personne de contact / Nom*

E-mail*

Numéro de portable*

Fonction dans l’entreprise

Adresse

NPA/Lieu

Site Internet

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Informations complémentaires

Nest a besoin d’informations concernant votre personnel Si vous souhaitez renseigner les données relatives à votre personnel sous Excel, veuillez sélectionner « Excel » dans le menu déroulant « Nombre de personnes à assurer », puis joindre ce fichier dûment complété dans la partie Excel Upload en bas de page. Important:
Le taux d’activité est nécessaire uniquement si vous souhaitez une offre avec une variante pour les temps partiels.

Date d’affiliation prévue*

Nombre de personnes à assurer*

Données de la personne 1

Nom*

Prénom*

Num. AVS (13 chiffre)

Date de naissance (dd.mm.yyyy)*

Sexe*

Marié(e) / en concubinat*

Oui

Non

Nombre d’enfants*

Salaire annuel*

Taux d’activité %*

Avoir de vieillesse total

Avoir de vieillesse LPP

Données de la personne 2

Nom*

Prénom*

Num. AVS (13 chiffre)

Date de naissance (dd.mm.yyyy)*

Sexe*

Marié(e) / en concubinat*

Oui

Non

Nombre d’enfants*

Salaire annuel*

Taux d’activité %*

Avoir de vieillesse total

Avoir de vieillesse LPP

Données de la personne 3

Nom*

Prénom*

Num. AVS (13 chiffre)

Date de naissance (dd.mm.yyyy)*

Sexe*

Marié(e) / en concubinat*

Oui

Non

Nombre d’enfants*

Salaire annuel*

Taux d’activité %*

Avoir de vieillesse total

Avoir de vieillesse LPP

Données de la personne 4

Nom*

Prénom*

Num. AVS (13 chiffre)

Date de naissance (dd.mm.yyyy)*

Sexe*

Marié(e) / en concubinat*

Oui

Non

Nombre d’enfants*

Salaire annuel*

Taux d’activité %*

Avoir de vieillesse total

Avoir de vieillesse LPP

Données de la personne 5

Nom*

Prénom*

Num. AVS (13 chiffre)

Date de naissance (dd.mm.yyyy)*

Sexe*

Marié(e) / en concubinat*

Oui

Non

Nombre d’enfants*

Salaire annuel*

Taux d’activité %*

Avoir de vieillesse total

Avoir de vieillesse LPP

Données de la personne 6

Nom*

Prénom*

Num. AVS (13 chiffre)

Date de naissance (dd.mm.yyyy)*

Sexe*

Marié(e) / en concubinat*

Oui

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Nombre d’enfants*

Salaire annuel*

Taux d’activité %*

Avoir de vieillesse total

Avoir de vieillesse LPP

Données de la personne 7

Nom*

Prénom*

Num. AVS (13 chiffre)

Date de naissance (dd.mm.yyyy)*

Sexe*

Marié(e) / en concubinat*

Oui

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Nombre d’enfants*

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Taux d’activité %*

Avoir de vieillesse total

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Données de la personne 8

Nom*

Prénom*

Num. AVS (13 chiffre)

Date de naissance (dd.mm.yyyy)*

Sexe*

Marié(e) / en concubinat*

Oui

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Données de la personne 9

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Prénom*

Num. AVS (13 chiffre)

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Sexe*

Marié(e) / en concubinat*

Oui

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Données de la personne 10

Nom*

Prénom*

Num. AVS (13 chiffre)

Date de naissance (dd.mm.yyyy)*

Sexe*

Marié(e) / en concubinat*

Oui

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